Desafio Campinas :: Ficha de Inscrição

INSCRIÇÃO VIA DEPÓSITO BANCÁRIO

Preencha corretamente a ficha de inscrição abaixo e efetue deposito

Valor da Inscrição R$ 60,00
Banco Bradesco - Ag 0046 CC: 561223-3 à VM3 Assessoria Esportiva LTDA CNPJ 05.135.044/0001-42
Enviar o comprovante para o fax (19) 3251 5578 ou para o e-mail: inscricao@desafiocampinas.com.br

Dados do Atleta

Nome Completo: Sexo

Data Nascimento: / /

CPF:

Cidade:

UF:

País:

Endereço:

Número:

Apto:

Bairro:

CEP: (Ex. 13100-000) consultar o CEP, clique aqui

Contato

Telefone c/DDD

Celular c/DDD

E-mail:

Telefone p/ Emergência c/DDD

Contato:

Parceiro (em caso de duplas):

Dados de Participação

Equipe / Patrocínio:

Qual a marca do seu quadro ( fabricante ) ?
Qual a sua loja de bike preferida ?

Indique sua categoria:

Elite Masculina (livre)

Elite Feminina (livre)

Sub 17

Sub 20 (Nascidos entre 94-90 )

Sub 25 (Nascidos entre 89-85 )

Sub 30 (Nascidos entre 84-80)

Sub 35 (Nascidos entre 79-75 )

Sub 40 (Nascidos entre 74-70 )

Sub 45 (Nascidos entre 69-65 )

Sub 50 (Nascidos entre 64-60 )

Sub 55 (Nascidos entre 55-59 )

Over 55 (Nascidos em 1955 ou antes)

Feminino A (Nascidas após de 79 )

Feminino B (Nascidas em 79 ou antes )

Estreante Academia Masculino

Estreante Academia Feminino

Ficha Médica

Você apresenta algumas dessas enfermidades descritas abaixo:

Pressão Alta?		Está em uso de alguma medicação?
Desmaios?		Qual?
Problemas Cardíacos?		Quanto tempo?
Diabetes?		Sentiu algum mal estar nos último 30 dias?
Asma?		Qual?
Caso tenha algum problema de saúde que considere importante mencionar relate no campo abaixo


Clique aqui para Ler o Regulamento	Estou de acordo com o regulamento
Estas informações são para sua própria segurança e controle da equipe médica em eventual atendimento. A organização não se responsabiliza por informações omitidas e/ou erradas.

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